EMERGENCIA.

PRIMEIRO SOCORROS.

Primeiros Socorros

Introdução

Os primeiros socorros incluem medidas que devem ser realizadas imediatamente após o reconhecimento de um acidente de qualquer tipo, até que a ajuda especializada chegue ao local e possa empregar as medidas específicas e especializadas. Qualquer pessoa pode habilitar-se a realizar essas medidas iniciais, sendo de extrema importância o conhecimento de algumas ações por todas as pessoas.

De uma maneira geral, o atendimento de primeiros socorros inclui os seguintes aspectos:

• Avaliação rápida da vítima

• Promover um alívio das condições que sejam ameaçadoras à vida ou que possam piorar o quadro. Para isso, são utilizadas medidas simples, de fácil execução.

• Chamar por ajuda, acionando um serviço especializado.

Cada tipo de acidente é diferente do outro, porém em todos os casos existe uma seqüência de ações muito semelhante. Essa seqüência caracteriza-se por:

1. Manter a calma sempre
2. Garantir a segurança da vítima e do socorrista
3. Pedir ajuda
4. Controlar a situação
5. Verificar a situação da vítima
6. Realizar algumas medidas básicas

Nesse artigo, vamos abordar alguns passos básicos no atendimento inicial de alguns acidentes possíveis no dia-a-dia.

Picadas de animais

Inclui principalmente as picadas de insetos, escorpiões, aranhas e cobras. Quanto às picadas de insetos, geralmente ocorrem apenas inchaço e dor no local, sem outros problemas. No entanto, no caso de alguns insetos venenosos e de pessoas que são sabidamente alérgicas a picadas desses animais, podem ocorrer reações alérgicas graves e até mesmo fatais.

Na ocorrência de uma picada de insetos comuns, como mosquitos, abelhas, borrachudos, marimbondos e vespas, recomenda-se o seguinte:

• Acalme a vítima e tente encontrar o local da picada;

• Proceda à retirada do ferrão, caso esteja presente. É importante que a retirada seja feita com aplicação de manobras de "raspagem" do local, com a unha ou com as costas de uma faca sem ponta. Isso porque a retirada puxando-se o ferrão pode fazer com que o veneno se espalhe mais facilmente e piore os sintomas;

• Lavar bem o local com água e sabão e aplicar compressa gelada;

• Se a vítima começar a apresentar sintomas como dificuldade para respirar, surgimento de manchas pelo corpo, febre, vômitos e prostração, leve-a imediatamente ao pronto socorro.

• Lembrar que as reações alérgicas podem ocorrer até mesmo mais de um dia depois da picada.

Nos casos de picadas por carrapatos, as medidas são:

• Acalmar a vítima;

• Não puxar o carrapato, pois ele pode desprender o corpo e o "ferrão" ficar preso na pele. A retirada deve ser feita com uma pinça, aplicada na cabeça do carrapato, o mais próximo possível da pele.

• Após a retirada, proceda à lavagem com água e sabão.

• Observe a ocorrência de sintomas locais e gerais de alergia, como mencionados anteriormente. Caso a pessoa apresente febre, um médico deve ser consultado.

Em caso de picada por aranha ou escorpião, recomenda-se:

• Lavar bem o local com água e sabão;

• Se possível, capturar o animal e levá-lo juntamente com a vítima ao pronto socorro imediatamente;

• Mantenha a vítima em repouso e aplique compressa gelada no local;

• Deve-se procurar atendimento médico, para aplicação do soro específico;

• Especificamente, no caso de picada por aranha marrom, a lesão assemelha-se a um alvo (uma bolha com círculos brancos e vermelhos ao redor). Os sintomas podem incluir febre, dor, calafrios e vômitos. O médico deve ser procurado imediatamente.

Finalmente, em relação à picada por cobra, as medidas são:

• Acalmar a vítima e mantê-la deitada;

• Evitar que a vítima faça esforços e caminhe;

• Tentar capturar o animal e levá-lo junto com a vítima ao hospital. Se não for possível, tente identificar algumas características da cobra, como o formato da cabeça, dos olhos, das escamas e da cauda. Geralmente isso é difícil de ser feito, mas deve ser tentado;

• Não ofereça à vítima: álcool, querosene, infusões de plantas;

• Não faça torniquetes no membro afetado;

• Não faça cortes na pele para retirar o veneno;

• A vítima deve ser levada imediatamente ao médico, para a administração do soro antiofídico específico.

Asifixia

A asfixia se caracteriza pela falta de ar, ou dificuldade para respirar. Além disso, outros sintomas possíveis podem ser: aceleração das batidas do coração; arroxeamento das pontas dos dedos e da região ao redor da boca (o que chamamos de cianose). Um sinal característico, mas nem sempre presente, é o ato que a vítima faz de levar as mãos ao pescoço e apertá-lo. As crianças são as principais vítimas e, de uma maneira geral, é conseqüência de brincadeiras inocentes. As causas de asfixia são:

• Afogamento
• Enforcamento
• Choque elétrico
• Aspiração de vômito ou de objetos ( balas, pedrinhas, brinquedos)
• Envenenamento por gases
• Obstrução das vias aéreas

O atendimento à vítima de asfixia deve ser imediato, pois o risco de morte rápida é muito grande, dependendo do grau de obstrução.

1. Em primeiro lugar, tente dar tapas nas costas da vítima;

2. Se não funcionar, realize a manobra de Heimlich da seguinte maneira: posicione-se atrás da vítima; abrace a vítima pela cintura, unindo suas mãos acima do umbigo e abaixo da última costela; pressione o abdome com um golpe único e forte. Pode-se repetir a compressão até que a vítima expulse o objeto que está obstruindo a via aérea;

3. Caso a manobra não funcione e/ou caso perceba que a vítima está perdendo a consciência, deite-a no chão, estique o pescoço e abra a boca dela em busca de algum objeto que esteja no interior da cavidade oral. Uma recomendação é importante: só introduza o dedo na boca da vítima para retirar um objeto se o mesmo estiver visível; nunca introduza o dedo às cegas na cavidade oral da vítima;

4. Uma manobra semelhante à de Heimlich pode ser realizada com a vítima deitada: posicione-se de joelhos, sobre a vítima e aplique as mãos no mesmo ponto que na manobra descrita acima; faça uma compressão forte no abdome da vítima;

5. Se a vítima iniciar com quadro de dificuldade respiratória grave, (o que é comum), respiração boca a boca deve ser iniciada imediatamente.

6. Caso a pessoa perca pare de respirar e o coração pare de bater, deve-se iniciar as manobras de atendimento de parada cardíaca.

Se o objeto estiver preso na cavidade nasal, faça com que a vítima respire pela boca. Faça uma inspeção das narinas e tente localizar o objeto. Pode-se tentar comprimir o nariz por fora, a partir da região próxima aos olhos, com movimentos em direção à abertura das narinas, forçando a saída do objeto. Se não funcionar ou se o objeto estiver muito profundo, procure um médico.

Parada cardíaca

A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma emergência fatal, que exige atendimento imediato. Quando o coração pára de bater, ele deixa de bombear o sangue, de forma que o oxigênio e os nutrientes necessários ao funcionamento do organismo não são transportados adequadamente. O risco maior é a lesão do cérebro, pois os neurônios (células nervosas) não agüentam muito tempo sem oxigênio; assim, em poucos minutos de PCR pode ocorrer a morte de quantidade significativa de neurônios, levando a seqüelas importantes.

Caso encontre uma vítima inconsciente, ou testemunhe a perda da consciência, o primeiro passo é avaliar se a pessoa está mesmo inconsciente. Cutuque a mesma e chame-a em voz alta. Se não obtiver resposta, avalie a presença de respiração de acordo com a regra "ver, ouvir e sentir": posicione o ouvido próximo ao nariz da vítima e observe se há ruído de respiração ou se você sente o ar sendo expelido, e observe o tórax à procura de movimento respiratório. Em caso de ausência de respiração, as manobras de ventilação (respiração boca a boca), devem ser iniciadas). Concomitantemente verifique o pulso do paciente; deve ser pesquisado o pulso nas artérias do pescoço. Na ausência de pulso, configura-se o caso de PCR, estando indicadas as manobras de ressuscitação cardiopulmonar. Nesse momento, chame por ajuda. Se tiver outra pessoa com você, enquanto você avalia a vítima a outra pessoa já pode chamar ajuda.

A primeira providência é desobstruir a via aérea. Deite a pessoa em uma superfície regular e firme. Estique o pescoço da vítima (exceto nos casos de acidentes de automóvel, quedas) e abra a boca da mesma em busca de objetos visíveis. Se visualizar um objeto, retire-o com o indicador. Retire também dentaduras. Realize duas manobras de respiração boca-a-boca: tampe o nariz da vítima e faça uma inspiração profunda; coloque sua boca na boca da vítima, de forma que não fique espaço por onde o ar possa escapar; expire e force o ar para dentro dos pulmões da vítima; observe se o tórax da vítima se eleva.

A seguir inicie as manobras de compressão torácica, da seguinte maneira: posicione-se de joelhos ao lado da vítima, de preferência o esquerdo; coloque sua mão dominante (a que você usa para escrever) no tórax da vítima, em cima do esterno (osso que fica no meio do tórax, atrás do qual está o coração); coloque a outra mão sobre essa; estique os braços e faça força para baixo, deixando o peso do seu corpo forçar o tórax da vítima; é importante que não se dobre os cotovelos; para ser eficaz, após a compressão deve-se aguardar que o tórax retorne à posição original, antes de comprimir novamente;

Se forem duas pessoas socorrendo a vítima, deve-se realizar 30 compressões torácicas e duas respirações ambuzando, ciclicamente.

Após um período de dois minutos de manobras, avalie novamente a presença de pulso e de respiração. Se a vítima voltou a ter pulso, mas ainda não respira espontaneamente, realize apenas a respiração ambuzando, em uma freqüência de 8-10 por minuto;

Realize as manobras até a chegada da equipe especializada de socorro.

Convulsões

As convulsões caracterizam-se por movimentos involuntários dos músculos. Podem ser acompanhadas ou não de perda da consciência (desmaio). São bastante comuns, de forma que é importante saber como proceder. A pessoa apresenta queda ao chão, salivação abundante (podendo ter sangue), contrações de alguns ou todos os músculos, perda do controle da urina (a vítima urina sem perceber). As recomendações são as seguintes:

• Remova de perto da vítima objetos que possam levá-la a se machucar;

• Introduza um pedaço de pano na boca da mesma para evitar que ela morda a língua, mas tomando o cuidado para não introduzir o dedo;

• Não segure os membros da vítima;

• Não dê tapas na mesma e não jogue água;

• Coloque a pessoa deitada de lado, assim a possibilidade de sufocação por vômitos, se estes ocorrerem, é menor;

• Após a crise, coloque-a em posição de recuperação: estique um dos braços da vítima; puxe o ombro e o quadril da mesma, virando-a para o lado do braço esticado, tomando o cuidado de deixar a coluna alinhada; apóie a cabeça da vítima no braço que está esticado; coloque a perna que está por cima dobrada e mais à frente que a outra;

• Não ofereça nada à vítima até que ela recupere totalmente a consciência.

domingo, 17 de maio de 2009

ENTUBAÇÃO.

ABORDAGEM DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

ENTUBAÇÃO ORO - TRAQUEAL

Luís Roberto Araújo Fernandes
Guines Antunes Alvarez

“A manutenção de uma via aérea pérvea e a oxigenação adequada dos tecidos são as primeiras preocupações nas emergências. Para tanto é necessário conhecimento anatômico da via aérea e os principais métodos para a manutenção da mesma.”

ANATOMIA

Não pretendemos rever a anatomia completa da região, porém recordaremos alguns elementos anatômicos fundamentais para a compreensão deste ato médico.

Cavidade nasal – é uma via de acesso de suma importância, sendo que se comunica através das coanas à naso-faringe e em seguida à laringe.

Cavidade oral – é a via de acesso mais utilizada devido ao seu diâmetro e fácil manipulação.

Língua – é um órgão predominantemente muscular, fixa à mandíbula, ao osso hióide, ao processo estilóide e à parede da faringe. Com freqüência pode ser a causa de obstrução das vias aéreas especialmente no paciente inconsciente, pois nesta situação há uma perda do tônus dos músculos submandibulares que suportam tanto a língua como a epiglote.

Faringe – é definida como a passagem músculo-membranosa entre as coanas e boca e a laringe e o esôfago.

Laringe – é uma estrutura em forma de caixa contendo cartilagens e músculos; é um esfíncter poderoso e o órgão da fala. Está ligada superiormente à faringe e ao osso hióide e inferiormente à traquéia. É formada por nove cartilagens, sendo uma delas, a epiglote, importante referência uma vez que age como “tampa” e seus processos inflamatórios podem levar a uma obstrução da via aérea com risco de vida. A tireóide é uma cartilagem em forma de escudo que protege as cordas vocais, sendo que articula-se inferiormente com a cartilagem cricóide que possui uma forma de anel.

Traquéia – está compreendida entre a cartilagem cricóide a bifurcação brônquica. É uma estrutura tubular de 10 a 15 cm de comprimento e de diâmetro ao redor de 20 mm. Possui de 16 a 20 cartilagens em forma da letra “C”, fixas por tecido fibro-elástico.

OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS

Deve ser considerada quando um indivíduo para repentinamente de respirar, torna-se cianótico e perde a consciência sem causa aparente. A obstrução completa impede a fala, a respiração e a tosse; o paciente normalmente aperta o seu pescoço, sendo a parada cardíaca possivelmente o evento seguinte. As causas mais freqüentes são:

no adulto, pedaços de carne durante uma refeição
na criança a introdução de objetos levados à boca como moedas, pregos, etc.
a língua, como dito anteriormente e também a epiglote podem ser causas em indivíduos inconscientes.

MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA

São muitos os procedimentos para a manutenção da permeabilidade da via aérea, alguns simples, outros mais complexos, dependendo da doença e da situação do paciente. A inspeção cuidadosa da cavidade oral e faringe à procura de corpos estranhos, como pedaços de dentes, dentaduras, pedaços de roupa, sangue é de suma importância, lembrando que a simples queda da língua pode ser causa de obstrução da via aérea.

Feito o diagnóstico, a simples hiperextenção da cabeça e o levantamento do queixo, aproximando os dentes incisivos inferiores dos superiores, provocará melhora imediata. Uma cânula oral tipo Guedel, poderá ter o mesmo efeito (ver cânulas orais). Na situação de poli-traumatismos onde a suspeita de um traumatismo raquimedular cervical não pode ser afastado, a manipulação da cabeça deve ser evitada, sendo que nesta situação o médico deverá tracionar a mandíbula, através do seu corpo e ângulo, contra a maxila, o que também elevará a língua.

ENTUBAÇÃO ENDO-TRAQUEAL

É o método pelo qual se introduz um tubo até a traquéia, comunicando-a com o meio externo através da boca ou nariz. Abaixo estão listadas algumas indicações da entubação endo-traqueal:

Apnéia.
Incapacidade de manter as vias aéreas permeáveis por outros métodos
Proteção da via aérea de sangue e vômito.
Comprometimento evidente ou potencial da via aérea devido lesões por inalação, fraturas faciais ou outras.
Ferimento craniano fechado, exigindo hiperventilação.
Falha em manter a oxigenação através de máscara facial.
Anestesia.

MATERIAL

Máscaras faciais – são máscaras de formato piramidal, adaptadas à face para conter o nariz e a boca. Possuem uma borda que veda a saída de ar, um corpo e conector para um AMBU ou aparelhos anestésicos, permitindo assim introduzir ar, oxigênio ou gases anestésicos. Apresentam tamanhos variáveis.

AMBU – “Airway Maintenance Breathing Unit” é uma bolsa dotada de válvula unidirecional permitindo criar um fluxo contínuo através de sua compressão.

Cânulas orais – são objetos que tem como função manter a língua distante da parede posterior da faringe ou para proteger o tubo endotraqueal da compressão dos dentes. Possuem tamanhos variados, sendo o adequado aquele que vai da rima bucal até o ângulo da mandíbula; se a cânula for muito longa ela poderá empurrar a epiglote e causar obstrução completa; se muito curta poderá desviar a língua posteriormente e piorar a obstrução. Para a introdução da cânula, poderemos abaixar a língua com uma espátula e inserir cuidadosamente seguindo a curvatura da língua e do palato; outra maneira é a introdução da cânula pelo lado convexo contra a língua e rodar 180 graus dentro da cavidade oral. A cânula só deverá ser utilizada em pacientes inconscientes ou anestesiados, pois caso contrário provocará tosse, vômito ou laringo-espasmo.

Laringoscópio - é um instrumento para a visibilização direta da laringe, sendo dividido em alça ou corpo e lâmina. No corpo está reservado para a colocação de pilhas para a iluminação. A lâmina, normalmente se articula com o corpo em ângulo de 90 graus. Ela divide-se em base que é a região de articulação e da lâmpada, espátula e flange, útil para o afastamento lateral da língua. As lâminas podem ser curvas como nos modelos Mackintosh ou retas no modelo Muller, mais utilizados para crianças.

Tubos endo-traqueais – são tubos de borracha, silicone ou materiais afins, com diâmetros variados, dotados ou não de balonetes (cuff), que tem como função a proteção da via aérea de aspiração, por exemplo, de vômito ou sangue e também de formar um selo entre o tubo e a mucosa traqueal permitindo ventilação positiva. Os tubos pediátricos não possuem balonete dadas as particularidades da traquéia da criança.

Guia – é um instrumento de metal ou plástico resistente, que pode ser moldado facilmente, sendo que uma vez introduzido dentro do tubo endo-traqueal lhe confere formato e resistência adequados para facilitar a entubação.

MÉTODO DE ENTUBAÇÃO ENDO-TRAQUEAL

Posicionamento do paciente preferencialmente em decúbito dorsal horizontal.
Hiperextensão da cabeça e elevação da mesma por um coxim.
Ventilação do paciente com máscara facial e AMBU para não expor o paciente à hipóxia.
Laringoscopia: o laringoscópio é inserido pelo lado direito da boca, sendo que a lâmina deslizará pela língua e se posicionará na valécula, com conseqüente desvio total da língua para a esquerda; deve-se neste momento tomar o cuidado de não pressionar o lábio inferior contra os dentes incisivos.
Bascular o laringoscópio cerca de 45 graus em relação ao plano da mesa e levantá-lo. Tal movimento irá expor a laringe e permitir a entubação.
Inserção do tubo, com seu balonete (cuff) previamente testado.
Insuflação do balonete.
Verificação quanto ao posicionamento e seletividade.
Fixação do tubo. Lembrar que movimentos da cabeça podem deslocar o tubo em até 5 cm.

ENTUBAÇÃO ENDO-ESOFÁGICA

A entubação endo-esofágica é uma possibilidade comum e deve ser sempre afastada, pela realização de várias provas e/ou exames, abaixo citados:

visualização direta do tubo dentro da laringe
presença da expansão pulmonar
ausculta dos ruídos respiratórios
ausculta da região epigástrica
capnografia, que é a medida do CO2
condensação do ar ao redor do tubo
retorno de ar pelo tubo
oximetria de pulso
radiografia
verificação de refluxo de material gástrico
medida do volume expirado.

ENTUBAÇÃO SELETIVA

É uma situação comum, a introdução do tubo endo-traqueal em apenas um dos brônquio-fontes, particularmente no direito, pois este apresenta-se em ângulo mais agudo com a traquéia. Para a correção da situação, que é confirmada pela expansão de um só dos pulmões, basta retroceder um pouco o tubo.

VIA AÉREA DEFINITIVA

CONCEITO

É a obtenção de uma via de ventilação definitiva, como a entubação oro-traqueal, naso-traqueal ou as vias cirúrgicas como a traqueostomia ou a cricotiroidostomia, que deve

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domingo, 17 de maio de 2009

ENTUBAÇÃO.

O QUE DEVERIA MUDAR EM UM HOSPITAL PARA MELHORAR O ATENDIMENTO DA ENFERMAGEM?

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